In diesem Blogartikel werden wir uns mit einem komplexen Thema beschäftigen: es geht um die Funktionelle Hypothalamische Amenorrhoe (FHA, „a“, ohne; „menos“, Monat; „rhoe“, Fluss). FHA ist eine Ursache für das Ausbleiben der Menstruation bei jugendlichen Mädchen oder Frauen, oft ausgelöst durch Stress, Gewichtsverlust und übermäßige Bewegung allein oder in Kombination.1-4 Dieser Zustand hat weitreichende Auswirkungen auf die Gesundheit junger Frauen, einschließlich metabolischer, knöcherner, kardiovaskulärer, psychischer und reproduktiver Aspekte.1,4 Wir werden die Mechanismen, die zur FHA führen, die Diagnose und aktuelle Behandlungsansätze diskutieren.
Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe – Was ist das?
FHA ist durch das Ausbleiben der Menstruation gekennzeichnet, die durch eine Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse verursacht wird, ohne dass eine anatomische oder organische Ursache gefunden wird.1-4 Genauer geht es um die Hypothalamus-Hypophysen-Eierstockachse (hypothalamic-pituitary-ovarian axis, HPO-axis), ein komplexes System von Wechselwirkungen zwischen dem Hypothalamus, der Hypophyse und den Eierstöcken, das die Fortpflanzungsfunktionen des weiblichen Körpers reguliert.1-4 FHA ist potenziell reversibel und tritt oft in Stresssituationen, bei Gewichtsverlust oder übermäßiger Bewegung auf.1-4
FHA kann sich als primäre oder sekundäre Amenorrhoe manifestieren.1 Primäre Amenorrhoe ist definiert als das Ausbleiben der Menarche (der Beginn der Menstruation bei Mädchen und markiert einen wichtigen Meilenstein in der Pubertät) bis zum Alter von 15 Jahren bei Vorliegen einer ausgereiften Brustentwicklung oder drei Jahre nach dem Einsetzen der Thelarche (der Beginn der allmählichen Entwicklung der weiblichen Brustdrüse in der Pubertät).1 Sekundäre Amenorrhoe ist definiert als das Ausbleiben der Menstruation für mehr als drei Zyklen bei einer Frau, die zuvor regelmäßig menstruiert hat. Oder unregelmäßige Zyklen über einen Zeitraum länger als sechs Monate.1
Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe – Wie kommts?
FHA wird durch eine unterdrückte Aktivität der HPO-Achse verursacht. Normalerweise wird das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH, ein Hormon, das vom Hypothalamus freigesetzt wird und die Freisetzung von luteinisierendem Hormon (LH) und follikelstimulierendem Hormon (FSH) aus der Hypophyse stimuliert) vom Hypothalamus in einer pulsierenden Art und Weise freigesetzt und stimuliert sowohl die Synthese als auch die Sekretion des luteinisierenden Hormons (LH) und des follikelstimulierenden Hormons (FSH) aus der Hypophyse. Bei Patienten mit FHA ist die Ausschüttung von GnRH unterdrückt, die Pulsatilität von LH beeinträchtigt und die Gesamtspiegel von LH und FSH reduziert.1-4
Auslöser Die Unterdrückung der HPO-Achse bei FHA wird häufig durch Auslöser wie psychischen Stress, gestörtes Essverhalten, Gewichtsverlust und übermäßige Bewegung verursacht.1-4 Obwohl Amenorrhoe oft mit Essstörungen wie Anorexia nervosa in Verbindung gebracht wird, stellt man oft fest, dass FHA die zugrunde liegende Ursache für amenorrhoeische Patienten ist, die 90-110% ihres idealen Körpergewichts (IBW) aufrechterhalten und die keine diagnostischen Kriterien für eine Essstörung erfüllen.1
Weitere Faktoren Das Auftreten von Amenorrhoe kann auch in Stresssituationen beobachtet werden.1,4 Bei Patienten mit FHA wurden Stressoren identifiziert, die häufige Lebensereignisse wie den Schulwechsel, den Beginn sexueller Aktivität und das Ende einer Beziehung umfassen. Chronische Krankheiten eines Familienmitglieds und der Tod eines Freundes wurden ebenfalls beobachtet.1
Genetische Basis Es könnte auch eine genetische Basis für die Entwicklung von FHA geben.1,4 Eine Studie identifizierte sechs heterozygote Genmutationen bei Patienten mit FHA, die auch bei Patienten mit angeborenem (idiopathischem) hypogonadotropem Hypogonadismus (ein Zustand, der durch eine unzureichende Produktion von Geschlechtshormonen aufgrund einer Störung in der Hypophyse oder im Hypothalamus gekennzeichnet ist) gefunden wurden, was auf eine mögliche Anfälligkeit für die Auswirkungen von Stressoren auf die HPO-Achse hindeutet.1
Metabolische Störungen Metabolische Störungen werden ebenfalls beobachtet, mit verminderter Leptin-, Fasteninsulin- und IGF-1-Spiegeln, erhöhtem Fasten-Peptid YY und erhöhtem Fasten-Ghrelin bei Patienten mit FHA. Diese Veränderungen spiegeln das allgemeine Energiedefizit bei Patienten mit FHA wider.1
Diagnose
Die Diagnose der FHA kann insbesondere bei Jugendlichen herausfordernd sein, da dies häufig eine Zeit ist, in der sich die HPO-Achse entwickelt. Dennoch sollte primäre Amenorrhoe immer untersucht werden, da 98% der Mädchen bis zum Alter von 15 Jahren die Menarche (erste Menstruation) erreichen werden. Darüber hinaus werden 90% der Menstruationszyklen auch in den ersten postmenarchalen Jahren zwischen 21-45 Tagen liegen, was die Wichtigkeit der Untersuchung sekundärer Amenorrhoe in dieser Altersgruppe unterstreicht. Da FHA eine nicht-organische Ursache für Amenorrhoe ist, wird sie oft als Ausschlussdiagnose betrachtet. Es gibt eine Vielzahl von Differentialdiagnosen für Amenorrhoe, die berücksichtigt werden sollten.1
Anamnese Eine Pubertätsanamnese sollte den Beginn und das Timing der Entwicklung von Brust und Schamhaaren sowie den Wachstumsschub umfassen. Eine detaillierte Menstruationsanamnese sollte in allen betreffenden Altersgruppen erhoben werden, um die Art der Amenorrhoe und ihren Beginn zu charakterisieren. Man sollte nach möglichen Auslösern suchen, einschließlich belastender Lebensereignisse, gestörtem Essverhalten, Gewichtsverlust (unabhängig vom Anfangsgewicht) oder übermäßiger Bewegung. Gestörtes Essverhalten kann die Vermeidung bestimmter Lebensmittel (typischerweise Lebensmittel mit hohem Fett-, Zucker- und Kaloriengehalt), Einschränkungen und/oder Entleerungen (selbstinduziertes Erbrechen, Laxativgebrauch oder kompensatorisches Training) umfassen. Ein Ernährungsprotokoll kann hilfreich sein.1
Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung sollte zunächst mit einer allgemeinen Inspektion des Wohlbefindens des Patienten beginnen. Die Größe und das Gewicht des Patienten sollten gemessen und auf Wachstumskurven eingetragen werden, die idealerweise bereits vom überweisenden oder hausärztlichen Versorger erstellt wurden, um Vergleiche und Trends zu erleichtern. Der BMI (kg/m2) sollte berechnet und eingetragen werden. Die Vitalzeichen sollten den Blutdruck und die Herzfrequenz umfassen.1
Endokrinologische Untersuchungen Die anfängliche Blutuntersuchung sollte die Messung der Beta-Untereinheit der humanen Choriongonadotropin-Konzentration umfassen, unabhängig von der offengelegten sexuellen Vorgeschichte, um eine Schwangerschaft auszuschließen. FSH, LH, Estradiol, Prolaktin und TSH-Konzentrationen sollten ebenfalls routinemäßig gemessen werden.1 Die Tabelle zeigt für eine Blutuntersuchung interessante Parameter mit möglichen Befunden. Neben diesen Werten könnten könnte für eine vollumfängliche Untersuchung auch andere Blutparameter, wie Creatinkinase, CRP und Glucose interessant sein.
Tabelle: Für eine Blutuntersuchung interessante Werte bei FHA.
FSH: Follikel-stimulierendes Hormon LH: Luteinisierendes Hormon TSH: Schilddrüsen-stimulierendes Hormon PRL: Prolaktin AMH: Anti-Müller-Hormon| Hormon | Level |
|---|---|
| Hormone der Hypophyse | |
| FSH | Niedrig |
| LH | Niedrig |
| TSH | Niedrig-Normal |
| PRL | Normal |
| Hormone der Eierstöcke | |
| Estradiol | Niedrig |
| Testosteron | Niedrig-Normal |
| AMH | Normal |
Radiologische Untersuchungen Ein Ultraschall des Beckens ist hilfreich, um das Vorhandensein eines Uterus und der Eierstöcke zu identifizieren und eine Adnexmasse auszuschließen. Wenn eine Müller-Anomalie vermutet wird, kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens oder ein 3D-transvaginaler Ultraschall die spezifische Anomalie besser charakterisieren.1
Andere Untersuchungen Ein Karyotyp sollte durchgeführt werden, wenn eine chromosomale Anomalie, wie das Turner-Syndrom, vermutet wird und/oder wenn die Gonadotropine erhöht sind. Wenn die Gonadotropine erhöht sind und POI diagnostiziert wird, wären weitere Tests erforderlich, einschließlich Autoimmunantikörper und Fragile-X-Tests.1
Management
Das Hauptziel des Managements bei FHA ist die Wiederaufnahme der Menstruation, da das Fehlen der Menstruation auf eine beeinträchtigte Gesundheit hinweisen kann. Dazu sollte die zugrundeliegende Ursache entsprechend behandelt werden. Daher kommt der Diagnose eine herausragende Rolle zu.1,4
Lebensstiländerung Die Behandlung von möglichen Auslösern wie Gewichtsverlust, gestörtes Essverhalten oder übermäßige Bewegung ist ein primärer Schwerpunkt im Management der FHA.1,4 Eine Ernährungsberatung kann dabei helfen, den Menstruationszyklus wiederherzustellen. Es wird empfohlen, dass eine Gewichtszunahme von 1-2 kg oder eine Steigerung des Körpergewichts um 5% zur Wiederaufnahme der Menstruation und zur Verbesserung der Knochenmineraldichte (KMD) bei Patienten mit FHA führen kann.1
Psychologische Therapie Psychologische Therapie kann als Teil der multidisziplinären Behandlung von Patienten mit FHA in Betracht gezogen werden.1,4 Patienten mit FHA, die aufgrund von psychischem Stress amenorrhoeisch sind, können von einer psychologischen Beratung profitieren, die sich u. a. auf das Stressmanagement konzentriert.1 Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Hypnotherapie haben sich ebenfalls als vielversprechend erwiesen.1,4
Pharmakologische Therapie Die Hauptrolle der pharmakologischen Therapie bei FHA besteht darin, die Knochengesundheit zu fördern und die Entwicklung von Osteoporose zu verhindern. Hormonersatztherapie kann zur Verbesserung der KMD bei Patienten mit FHA eingesetzt werden. Die transdermale Anwendung von Östrogen zeigt dabei vielversprechende Ergebnisse.1
Fruchtbarkeit Patienten mit FHA können einen spontanen Eisprung erleben und daher ist eine Verhütung wichtig, wenn sie keine Schwangerschaft wünschen. Bei Patienten, die eine Schwangerschaft wünschen, ist die Induktion des Eisprungs mit pulsatilem GnRH der aktuelle Goldstandard.
Fazit
FHA ist eine häufige Ursache sowohl für primäre als auch für sekundäre Amenorrhoe bei jugendlichen Mädchen. Häufige Auslöser sind Stress, Gewichtsverlust und übermäßige Bewegung. Da FHA eine Ausschlussdiagnose ist, sollte eine umfassende Untersuchung durchgeführt werden, um anatomische und organische Ursachen der Amenorrhoe auszuschließen. Eine langanhaltende FHA kann viele Aspekte der Gesundheit junger Frauen negativ beeinflussen, einschließlich metabolischer, knöcherner, kardiovaskulärer, psychischer und reproduktiver Auswirkungen.1,4 Der Hauptfokus bei diesen Patienten ist die Wiederaufnahme der Menstruation. Lebensstiländerungen sind der erste Schritt für jugendliche Mädchen und Frauen mit FHA und ein multidisziplinärer Ansatz ist vorteilhaft. Die pharmakologische Therapie kann in Betracht gezogen werden, um die Knochengesundheit zu fördern, wobei transdermales Östrogen eine vielversprechende Option für Patienten darstellt. Weitere Forschungen zu neuen Wirkstoffen, wie rekombinantem menschlichem Leptin und Kisspeptin, sind erforderlich, bevor deren routinemäßiger Einsatz bei Patienten mit FHA in Betracht gezogen wird.1
Weitere Infos, z. B. zur Ernährung findest du hier: Ernährungsinformationen
Literatur
1Gibson, M. E. S., Fleming, N., Zuijdwijk, C., & Dumont, T. (2020). Where have the periods gone? The evaluation and management of functional hypothalamic amenorrhea. Journal of clinical research in pediatric endocrinology, 12(Suppl 1), 18.
2Gordon, C. M., Ackerman, K. E., Berga, S. L., Kaplan, J. R., Mastorakos, G., Misra, M., … & Warren, M. P. (2017). Functional hypothalamic amenorrhea: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(5), 1413-1439.
3Błażej, M., Olga, N., Christian, B., Libera, T., Anna, K., Gregory, B., … & Stefano, L. (2023). Neuroendocrine disturbances in women with functional hypothalamic amenorrhea: an update and future directions. Endocrine, 1-17.
4Saadedine, M., Kapoor, E., & Shufelt, C. (2023). Functional Hypothalamic Amenorrhea: Recognition and Management of a Challenging Diagnosis. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 98, No. 9, pp. 1376-1385). Elsevier.